Прогрессирующая миастения - Гистопатология вилочковой железы :: Очна миастения

Гиперплазия вилочковой железы весьма характерна для прогрессирующей миастении. Это тяжелое заболевание проявляется нарастающей мышечной слабостью, начинающейся обычно с глазных и жевательных мышц и затем распространяющейся на мускулатуру других частей тела, что в конечном итоге приводит больных к смерти от асфиксии вследствие слабости дыхательных мышц или от присоединяющейся пневмонии. Возникновение мышечной слабости связано с нарушением передачи нервных импульсов к мышцам, обусловленным повышенным разрушением ацетилхолина под влиянием холинэстеразы, так как применение антихолинэстеразных препаратов (физо-стигмин, прозерин) оказывает благоприятное симптоматическое действие.
Изменения вилочковой железы при миастении у большинства больных проявляется увеличением ее размеров. Примерно у 15% больных в ней обнаруживаются опухоли (Castelman, 1960; Baumann, Raue, 1966). У тех же, у кого она внешне кажется неизмененной, гиперплазию удается обнаружить гистологически (Sloan, 1943). При этом наиболее характерным является появление в ее дольках лимфатических фолликулов с центрами размножения (см. рис. 11) (К. А. Горнак, Т. Н. Копьева, 1965; Я. Л. Рапопорт, 1965; Sloan, 1943; Miller, Marschall, White, 1962; Mackay, 1966, и Др.). Последнее наблюдалось у всех 13 обследованных нами больных с миастенией, ранее не подвергавшихся рентгенотерапии. Гиперплазия коркового слоя долек вилочковой железы при этом необязательна. Она чаще наблюдается у молодых больных, тогда как у больных пожилого возраста большей частью отсутствует.
Кроме изменений вилочковой железы, при прогрессирующей миастении закономерно наблюдается поражение скелетных мышц и миокарда в виде образования лимфогистиоцитарных инфильтратов в межмышечной клетчагке, а также атрофических и дистрофических изменений мышечных волокон (К. А. Горнак, Т. Н. Копьева, 1965; Я. Л. Рапопорт, 1965; Norris, 1936). В последнее время подобные изменения описаны также в гладких мышцах пищевода и желудка (Huvos, Pruzansky, 1967). Изменения лимфатических узлов, характеризующиеся появлением в их фолликулах центров размножения, наблюдаются при миастении непостоянно и обычно бывают умеренно выраженными (Я. Л. Рапопорт, 1965).
Прогрессирующая миастения нередко сочетается с гипертиреозом (Е. В. Ураиова, 1941; М. И. Кузин, М. М. Гилин, Т. Н. Копьева, 1968; Sunder- Plassman, 1941; McEachern, Parnell, 1948; De Groot, Perlo, Ge-phart, 1967), а также с заболеваниями, относимыми в настоящее время к группе аутоиммунных болезней: ревматоидным артритом, нефритом (Mackay, Burnet, 1963; Glynn, Holborow, 1967) и особенно диссеминированной красной волчанкой (Simpsoii, 1960; Alar-gon-Segovia с соавт., 1963; Mackay, Burnet, 1963; Glynn, Holborow, 1965). На этом основании Simpson в 1960 г. высказал предположение об аутоиммунном происхождении прогрессирующей миастении. Эта точка зрения, встретившая на первых порах возражения со стороны Beutner с соавт. (1962) и Strauss (1963), в настоящее время находит все больше подтверждений. Так, с помощью нммунофлюоресцентного метода Кунса в мышцах больных миастенией были обнаружены фиксированные антитела (Strauss, Seegal и соавт., 1960). Позднее в крови больных миастенией были обнаружены также циркулирующие антитела к скелетным мышцам, клеточным ядрам, вилочковой и щитовидной железе (Beutner, Witebsky, Ricken, Adier, 1962; White, Marshall, 1962; Van der Geld, Feltkamp с соавт., 1963), а в клетках центров размножения лимфатических фолликулов в вилочковой железе—наличие гаммаглобулина (White, Marshall, 1962; Miller, Marshall, WAhite, 1962). Наконец, выявлен ряд серологических отклонений в крови больных миастенией (McFarlin, 1968). В подтверждение этой точки зрения приводится также большая частота заболевания миастенией женщин, у которых и другие аутоиммунные заболевания встречаются чаще, чем у мужчин, а также возникновения в вилочковой железе лимфатических фолликулов с центрами размножения. Высказано предположение, что при миастении в результате реакции антиген — антитело освобождаются вещества, которые тормозят действие ацетилхолина или подавляют его синтез (Van der Geld с соавт., 1963).
Благоприятные результаты, отмечаемые у большинства больных миастенией, после удаления вилочковой железы (В. А. Жмур, Л. А. Анохин, 1960; М. И. Кузин, Н. В. Кузьмин, Т. Н. Копьева, 1968; К. Т. Овна-танян с соавт., 1966; Д. Ф. Скрипниченко, 1967; Barie-ty, Coury, Poulet, 1959; Buckberg, Milder, 1967; Prinz, 1968; Osserman, 1968; Schwab, Viets, 1960) или ее рентгеновского облучения (Я. Я. Вильдэ, 1947; В. С. Лобзин, 1960; А. Г. Панов, В. И. Жученко, В. С. Лобзин, 1954; О. А. Покровская, 1954; Hale, Scowen, 1967) указывают на большое значение вилочковой железы в развитии болезни. При этом, исходя из представлений о прогрессирующей миастении как аутоиммунном заболевании, положительный эффект такого лечения следует, по-видимому, рассматривать не столько как следствие устранения причины болезни, сколько как результат подавления при удалении вилочковой железы иммунных процессов (Metcalf, 1966). С этой точки зрения становятся более понятными и случаи, когда после удаления или же, казалось бы, достаточного рентгеновского облучения вилочковой железы болезнь продолжает прогрессировать, приводя больных к смерти.
Под влиянием лучевой терапии прогрессирующей миастении в вилочковой железе происходят атрофические изменения. Как показывают результаты проведенных Т. Н. Копьевой (1968) исследований вилочковых желез, удаленных у 38 больных миастенией после одного или нескольких курсов рентгенотерапии, степень выраженности этих изменений находится в прямой зависимости от суммарной дозы облучения. При этом облучение в дозе 8000—12 000 R вызывает резкое уменьшение размеров долек вилочковой железы с исчезновением в них телец Гассаля. При облучении в дозе 4000—5000 R эти изменения оказываются менее отчетливыми, а при еще меньших дозах изменения вилочковой железы, связанные с облучение, могут не обнаруживаться, как это например, имело место в наблюдении De Grote, Perlo, Gephart (1967), в котором в вилочковой железе, удаленной у 20летней больной миастенией, подвергавшейся до этого рентгенотерапии, были обнаружены обычные для миастении явления ее гиперплазии с лимфатическими фолликулами, содержавшими центры размножения.
Выраженные атрофические изменения вилочковой железы обычно отмечаются также у умерших от миастении, подвергавшихся при жизни лучевой терапии. Это, в частности, отмечалось у пяти обследованных нами умерших от миастении, которым при жизни проводилось такое лечение. Особенно резкие атрофические изменения были при этом обнаружены у мужчины 63 лет, который в течение 1964—1966 гг. получил 3 курса рентгенотерапии и во время последнего пребывания в клинике в ноябре 1967 г. получил 3 сеанса гамматерапии Со60 по 199—200 рад, из которых последний был за три дня до смерти, последовавшей от асфиксии, связанной с параличом дыхательных мышц. На вскрытии у него была обнаружена резко увеличенная вилочковая железа, весившая 185,0. Однако при гистологическом исследовании она оказалась состоящей почти из одной жировой клетчатки, в которой лишь местами обнаруживались незначительные остатки долек в виде узких тяжей эпителиальных и ретикулярных клеток (рис. 13). Лимфоциты в них практически полностью отсутствовали. У двух других умерших, которым гамматерапия Со+60 проводилась за 1,5 и 6 месяцев до смерти, атрофические изменения вилочковой железы были выражены в меньшей степени, а в дольках обнаруживались в значительном количестве лимфоциты.
Рис. 13. Резкие атрофические изменения вилочковой железы, развившиеся после рентгено- и гамматерапии у больного с прогрессирующей миастенией.