Миастения. :: Миастения калий

Главная Раздел для врачей-неврологов
Лечение миастении

NB! Правильная диагностика и своевременное назначение адекватных методов лечения приводит к компенсации двигательных расстройств более чем у 80% больных миастенией.

В основу лечения миастении положены следующие принципы: 1. Этапность лечебных мероприятий.

2.Сочетания компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии;

3.Лечение хронической и острой (кризы) фаз течения заболевания.
Первый этап (компенсирующая терапия)

Предполагает назначение следующих препаратов: 1) антихолинэстеразные препараты калимин 60Н применяют перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, а однократно - от 30 до 120 мг.

Хлорид калия обычно назначается в порошке по 1,0 г 3 раза в сутки. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды Калий-нормин, оротат калия, калипоз, калинор, принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки.

Продуктами, богатыми калием, являются творог, печеная картошка, изюм, курага, бананы.

Противопоказанием для использования больших доз препаратов калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.

Верошпирон (альдактон, спиронолактон) является антагонистом минералкортикоидного гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Способность верошпирона задерживать калий в клетках служит основанием для широкого его применения при лечении миастении. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день, желательно не более 7-10 дней подряд. Побочные явления: в отдельных случаях тошнота, головокружение, сонливость, кожные сыпи, обратимая форма гинекомастии у мужчин, а также мастопатия у женщин.

Верошпирон относительно противопоказан в первые 3 мес. беременности.

Второй этап (тимэктомия и лечение глюкокортикоидными препаратами)

При хорошей эффективности препаратов, используемых на первом этапе, но сохраняющихся легких бульбарных нарушениях на фоне суточной отмены калимина, показано проведение тимэктомии.

Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с 1) удалением источника антигенов по отношению к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруженных в миоидных клетках тимуса, которые способны провоцировать выработку иммунных тел; 2) удалением источника антител к ацетилхолиновым рецепторам; 3) удалением источника ненормальных лимфоцитов. Эффективность тимэктомии, оцениваемая через 6-12 месяцев после операции, в настоящее время составляет 50-80% Результатом тимэктомии может являться клинически полное выздоровление (эффект А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В), значительное улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов (эффект С), отсутствие улучшения состояния (эффект D).

Показаниями к тимэктомии являются: наличие опухоли вилочковой железы (тимома), вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры, а также прогрессирующее течение миастении.

У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни.

Тимэктомия должна проводиться в отделениях грудной хирургии, наиболее часто применяется трансстернальный доступ, а в последние годы - трансцервикальный.

Противопоказаниями к тимэктомии являются тяжелые соматические заболевания пациентов, а также острая фаза миастении (выраженные, не компенсированные бульбарные нарушения, или нахождение больного в кризе).

Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном ее течении, а также при локальной глазной форме миастении.

Гамма-терапия области тимуса применяется у тех пациентов, которым в силу определенных обстоятельств невозможно провести тимэктомию, а также как метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарная доза курса гамма-облучения выбирается индивидуально в каждом конкретном случае, составляя, в среднем, 40-50 Грей. Лучевая терапия должна проводиться в специализированных отделениях, чаще всего используется схема облучения с 2-х парастернальных полей по 2 Грея за 1 сеанс.

Лучевая терапия у ряда больных может осложняться развитием лучевого дерматита, пневмонита, развитием фиброзных изменений клетчатки переднего средостения, а также лейкопенией, что требует прекращения процедур.

При недостаточной эффективности препаратов, используемых на первом этапе, а также для создания своеобразного запаса прочности, в компенсации миастенических расстройств с тем, чтобы возможное ухудшение состояния после операции не привело к нарушению функций жизненно важных органов и развитию криза значительному числу больных еще до операции назначается лечение глюкокортикодными препаратами.

Эффективность глюкокортикоидных препаратов при лечении миастении достигает по отдельным данным 80% случаев. Из-за относительно быстрого наступающего терапевтического действия они используются как первоочередное лечение у больных с витальными нарушениями, являются препаратами выбора при начале заболевания с бульбарных нарушений, а также при глазной форме миастении.

В настоящее время наиболее оптимальной терапией является прием глюкокортикоидов по схеме через день, одномоментно всю дозу, утром, запивая молоком или киселем. Доза преднизолона (метилпреднизолона) у пациентов с миастенией основывается на индивидуальной оценке тяжести состояния больного. В среднем дозировка определяется из расчета 1 мг преднизолона или 0.8 метилпреднизолона на 1 кг массы тела, однако не должна быть менее 50 мг преднизолона или 40 мг метилпреднизолона. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), первый прием препарата составляет половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, переходят на терапевтическую дозу. Эффект стероидов начинает проявляться через 6-8 приемов, а оценивают - через 10-15 приемов.

Однако в первые несколько дней некоторые пациенты могут отмечать эпизоды ухудшение состояния в виде нарастания мышечной слабости и утомляемости. Возможно, что эти эпизоды не случайны, а связаны с прямым действием глюкокортикоидных препаратов на процессы освобождения синаптического передатчика и способствуют десенситизации рецепторов, вызывая, тем самым, ухудшение состояния больных. Это обстоятельство диктует необходимость возможного уменьшения на некоторое время дозы антихолинэстеразных препаратов, а также осторожности при назначении стероидов больным с миастенией (желательное начало терапии в условиях стационара).

По мере достижения эффекта и улучшения состояния больных, доза преднизолона (метилпреднизолона) постепенно снижается по ? таблетки на каждый прием или ? таблетки каждые 3-4 приема, и пациент постепенно переходит на поддерживающие дозы глюкокортикоидов (0.5 мг преднизолона или 0.4 метилпреднизолона на 1 кг массы тела и менее). На фоне приема поддерживающих доз стероидов больные могут находиться в состоянии медикаментозной ремиссии в течение многих лет.

При длительном приеме глюкокортикоидных препаратов у ряда пациентов могут развиться побочные эффекты различной степени выраженности. Наиболее часто встречается повышение массы тела, гирсутизм, катаракта, нарушение толерантности к глюкозе с развитием в единичных случаях стероидного диабета, артериальная гипертензия, остеопения. В редких случаях (особенно при самостоятельном переходе пациентов на ежедневный прием стероидов) имеют место явления гиперкортицизма, вплоть до развития медикаментозного синдрома Кушинга со всеми его проявлениями, возникновение тяжелых бактериальных инфекций, желудочных и кишечных кровотечений, недостаточность сердечной деятельности, остеопороз с переломами костей (в том числе позвоночника и головки бедренной кости). В этой связи больные миастенией, даже при активном отсутствии жалоб, ежегодно проходят обследование по органам для исключения возможных побочных действий глюкокортикоидных препаратов. В случаях выявления побочных эффектов, целесообразно скорректировать выявленные нарушения, уменьшить дозу препарата. Следует помнить, что лечение глюкокортикодными препаратами обусловлено в первую очередь необходимостью восстановления нарушенных витальных функций организма.

На втором этапе лечения продолжается прием препаратов назначенных на первом, хотя дозы калимина могут варьировать в зависимости от эффективности лечебных мероприятий второго этапа.

Третий этап (иммуносупрессорная терапия)

В случаях недостаточной эффективности, выявления побочных эффектов глюкокортикоидной терапии или необходимости уменьшить дозу стероидов, целесообразно назначение препаратов из группы иммунодепрессантов (6.3).

Микофенолата мофетил (селлсепт) в последнее время достаточно успешно применяется при лечении тяжелых форм миастении, особенно в случаях резистентности к другим видам иммунокоррекции.

Механизм действия препарата связан с подавлением пролиферации стимулированных митогенами Т- и В- лимфоцитов периферической крови, а также ингибированием смешанной культуры лимфоцитов, без влияния на большинство делящихся клеток других типов, что обуславливает хорошую переносимость селлсепта.

Микофенолата мофетил назначают перорально в суммарной дозе 1,5-2 грамма в сутки. Начальная доза составляет 500 мг в сутки (в течение 1 недели). Затем, при отсутствии побочных действий и хорошей переносимости, дозу препарата постепенно увеличивают до терапевтической и принимают 2 раза в день. Длительность курса составляет не менее 6 месяцев. Эффект препарата наступает у большинства пациентов через 1 месяц от начала приема. После достижения стойкого терапевтического эффекта доза селлсепта при необходимости может быть несколько снижена, а эффективность лечения осуществляется на основе оценки клинического статуса.

Циклоспорин (сандиммун-неорал) назначается перорально, с начальной дозы 3 мг на 1 кг массы тела. Затем, при отсутствии токсических реакций, доза препарата может быть увеличена до максимальной - 5 мг на 1 кг веса, разделенной на 2-3 приема. Улучшение состояния отмечается у большинства больных через 1-2 месяца от начала приема циклоспорина и достигает максимума к 3-4 месяцам. После достижения стойкого терапевтического эффекта доза сандиммуна может быть снижена, а контроль эффективности лечения осуществляется на основе оценки клинического статуса.

Ограничением для более широкого практического использования сандиммуна, по-сравнению с селлесптом, является необходимость ежемесячного контроля концентрации циклоспорина в плазме крови.

Азатиоприн (имуран) обычно хорошо переносится и эффективен у 70-90% больных миастенией. По-сравнению со стероидами, азатиоприн действует более медленно, клинический эффект его появляется только через 1,5-2 месяца, однако у препарата отмечено меньше побочных эффектов. Азатиоприн может использоваться в качестве монотерапии, а также в сочетании с глюкокортикоидными препаратами, когда действие последних является неэффективным или когда из-за развития побочных эффектов необходимо снижение дозы стероидов. Азатиоприн назначается перорально ежедневно, начиная с дозы 50 мг в день с последующим увеличением ее до 150 мг в сутки, с разделением на 3 приема. После достижения стойкого терапевтического эффекта доза азатиоприна (имурана) при необходимости может быть постепенно снижена до 50-100 мг в сутки.

Из побочных эффектов действия иммунодепрессантов основными являются реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (диаррея, тошнота, рвота, гастроэнтерит). На втором месте по частоте встречаемости – гематологические нарушения: лейкопения (снижение уровня лейкоцитов ниже 3000 мм3), анемия (снижение уровня гемоглобина ниже 100 г/л), тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов ниже 150000), на третьем - нарушения функции печени (признаки токсического гепатита) и нарушения функции почек – преимущественно при приеме сандиммуна и азатиоприна (повышение уровня мочевины и креатинина). Достаточно редко встречаются аллергические реакции, а также, при приеме сандиммуна - подагра, тремор, гиперплазия десен, гипертрихоз.

Иммунодепрессанты повышают восприимчивость больных к инфекциям.

Гематологические нарушения и желудочно-кишечные расстройства обычно исчезают на фоне уменьшения дозы иммунодепрессантов, тогда как простудные и воспалительные заболевания, а также нарушения функции печени и почек требуют полной отмены препарата.

С целью предупреждения нарушений функции печени, целесообразно пациентам назначать гепатопротекторы (эссенциале, тыквеол, карсил, силемар).

На третьем этапе для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессорной терапии могут быть применены иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы млекопитающих, обладающие гормональной активностью, потенциирующие производство антител, восстанавливающие чувствительность к азатиоприну антилимфоцитарной сыворотки и влияющие на нервно-мышечную передачу. Иммуномодуляторы применяют для коррекции иммунитета в случаях частых простудных заболеваний. Тимаген, тималин, Т-активин назначают по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней. Тимоптин вводят под кожу в дозе 500 мкг на курс или однократно, предварительно растворяя содержимое флакона в физиологическом растворе. Инъекции проводят с интервалом 3-4 дня. Декарис принимают перорально по различным схемам (по 50 мг 2 раза в день в течение 2 недель, либо по 150 мг 3 дня с перерывом в 2 недели и последующим приемом по 150 мг в неделю 2 мес. и далее по 150 мг 1 раз в месяц в течение 4 мес.). Декарис иногда может вызывать тошноту, тогда рекомендуется прием в меньших дозах.

Следует помнить, что иммуномодуляторы в редких случаях могут вызывать обострение миастении, поэтому лучше их применять при стабильном течении миастении.

Источник: www.myasthenia.ru